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—、事故概述和事故性質(zhì)認(rèn)定

2022年11月6日15時(shí)許，洛陽北方玻璃技術(shù)股份有限公司發(fā)生一起起重傷害事故，造成一人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失47820.84元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）規(guī)定要求，洛陽市澗西區(qū)人民政府成立由區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)工會(huì)、洛陽市公安局澗西分局、瀛洲街道辦事處組成的事故調(diào)查組。同時(shí)聘請(qǐng)了工貿(mào)企業(yè)方面的專家參與事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過調(diào)查取證、調(diào)閱資料、現(xiàn)場(chǎng)勘查、詢問了解、現(xiàn)場(chǎng)分析推理、人員問詢和綜合分析等方法，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、直接原因、間接原因及應(yīng)急處置情況，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了防范整改的措施建議。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故是一起因作業(yè)人員違章吊裝作業(yè)造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

二、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位概況

洛陽北方玻璃技術(shù)股份有限公司。成立于1995年05月18日，位于洛陽市高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)濱河北路20號(hào)。法定代表人：高×明，注冊(cè)資本93,717萬元。經(jīng)營范圍：研發(fā)、設(shè)計(jì)、制造、銷售玻璃深加工設(shè)備及產(chǎn)品；從事貨物及技術(shù)的進(jìn)出口業(yè)務(wù)。

廠區(qū)占地面積330畝，建筑面積144127.4平方。現(xiàn)1#、2#車間作為鋼化設(shè)備事業(yè)部主要生產(chǎn)車間使用至今。3#車間作為調(diào)試車間與倉庫。4#車間現(xiàn)作為機(jī)加車間使用。鋼化設(shè)備事業(yè)部現(xiàn)有生產(chǎn)規(guī)模為年產(chǎn)玻璃深加工裝備生產(chǎn)線385臺(tái)（套）。

公司現(xiàn)有職工總數(shù)1086人，公司大專以上的科技人員總數(shù)為375人。

（二）事故發(fā)生單位安全管理情況

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)檢查，事故發(fā)生單位洛陽北方玻璃技術(shù)股份有限公司制定有覆蓋各級(jí)各部門的全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，建立了風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制，現(xiàn)有的安全管理規(guī)章制度和安全操作規(guī)程較為全面；編制有生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案并經(jīng)過專家評(píng)審；企業(yè)對(duì)安全工作重視程度相對(duì)較高，配置了包括1名注冊(cè)安全工程師在內(nèi)的2名專職安全生產(chǎn)管理人員，公司主要負(fù)責(zé)人、各級(jí)生產(chǎn)主管、業(yè)務(wù)部門主管、車間主任等中高層管理人員均參加公司統(tǒng)一組織的安全生產(chǎn)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，總體安全管理情況較好。但現(xiàn)場(chǎng)檢查過程中，發(fā)現(xiàn)該企業(yè)還存在下列問題：企業(yè)雖然定期開展了安全檢查和全員安全教育培訓(xùn)，但對(duì)一些動(dòng)態(tài)的問題重視程度不夠，如危險(xiǎn)作業(yè)安全管理制度未真正落實(shí)到位，個(gè)別員工安全意識(shí)淡薄，工作中存在僥幸心理，習(xí)慣性違章現(xiàn)象較為普遍；開展雙重預(yù)防機(jī)制建設(shè)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不全面，特別是針對(duì)作業(yè)活動(dòng)類的動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)，員工對(duì)本崗位的安全站位沒有概念，同時(shí)這也是本次事故暴露出來的問題。

（三）事故發(fā)生經(jīng)過

2022年11月6日（星期日），根據(jù)工作安排，倉儲(chǔ)部商品庫班組陳××、馬××、孟××三人當(dāng)天上班。在下午2點(diǎn)到3點(diǎn)左右，陳××一個(gè)人在庫房?jī)?nèi)用天車將貨架吊起離地約30公分高度并適度平移再用掃帚清掃地面。當(dāng)清掃到庫房中間貨架時(shí)，陳××站在兩排貨架通道的偏中間位置，用遙控器操作天車時(shí)，因操作不當(dāng)，被吊起的東側(cè)貨架擠壓到西側(cè)貨架上不能移動(dòng)。距離事發(fā)地點(diǎn)西南方位約4米（庫房用鐵絲網(wǎng)作圍欄）的裝配車間員工譚××在自己的螺絲貨架上取件時(shí)發(fā)現(xiàn)陳××被擠壓，立即進(jìn)入庫房用遙控器開動(dòng)天車向東將貨架移開，將其救出，并搬來凳子讓其休息，陳××說他身體沒有事后，譚××就繼續(xù)工作取完所需螺絲工具返回隔壁車間。

間隔約十幾分鐘后（約下午3時(shí)左右），譚××再次回到輥道庫房西南側(cè)螺絲貨架上取螺絲工具，聽到陳××的呼救聲，發(fā)現(xiàn)陳××又一次被擠壓在兩個(gè)貨架鋼柱之間靠北側(cè)位置。立即再次進(jìn)入庫房?jī)?nèi)施救陳××，譚××再次操作天車向東移動(dòng)并放下重物貨架后，將陳××扶出庫區(qū)并讓他坐著休息，陳××感覺坐著不舒服，扶著設(shè)備站立休息了幾分鐘后，自己走回了庫房倉庫辦公室（距離約200米）。

（四）事故現(xiàn)場(chǎng)情況

如圖

（五）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

1．事故造成的人員傷亡

傷者陳××，洛陽澗西區(qū)人，男，59歲，身份證號(hào)6228××××××××××××14。

2．事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失情況

事故調(diào)查組依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB/T 6721-1986）核定此起事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失為47820.84元。

三、事故應(yīng)急處置及評(píng)估情況

（一）事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置情況

下午4點(diǎn)左右，馬××從3-1車間回到2-2庫房倉庫辦公室看到陳××趴在桌子上休息，馬××看到陳××臉色蒼白，便詢問他怎么回事，陳××告訴馬××在吊運(yùn)膠輥貨架時(shí)被擠壓。馬××建議陳××要去醫(yī)院做檢查，陳××回復(fù)沒有事，自己休息一下，并讓馬××按時(shí)下班先走。4點(diǎn)半左右馬××聯(lián)系孟××，說陳××出事故了。孟××就到庫房倉庫辦公室和馬××一起詳細(xì)察看陳××的身體狀況。當(dāng)時(shí)看了陳××身體前后，沒有發(fā)現(xiàn)外傷，孟××感覺陳××應(yīng)該是內(nèi)傷，立即要求陳××前往醫(yī)院進(jìn)行檢查。當(dāng)時(shí)就打電話向班長(zhǎng)馮××報(bào)告，并向安全主管吳××電話報(bào)告，讓他們派人盡快把陳××送醫(yī)院。事故發(fā)生當(dāng)天，安全主管吳××向鋼化設(shè)備事業(yè)部主管領(lǐng)導(dǎo)韓××和公司行管部門報(bào)告了事故情況。

（二）醫(yī)療救治和善后情況

現(xiàn)場(chǎng)人員撥打了120急救電話，孟××把陳××扶到門衛(wèi)室凳子處休息，等待救護(hù)車，大約等待十幾分鐘，下午5時(shí)左右救護(hù)車到達(dá)，將陳××送往中國人民解放軍989醫(yī)院救治。

陳××入院救治后，公司為其申報(bào)了工傷并已獲認(rèn)定。

四、事故原因分析

（一）直接原因

經(jīng)詢問有關(guān)證人、現(xiàn)場(chǎng)指認(rèn)、現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、查閱資料等調(diào)查環(huán)節(jié)進(jìn)行綜合分析論證，認(rèn)定該起事故的直接原因?yàn)椋?/span>

庫管員陳××違反危險(xiǎn)作業(yè)管理規(guī)定，違章操作天車移動(dòng)貨架過程中，因自身站位不當(dāng)且用遙控器操作天車時(shí)出現(xiàn)誤操作，造成貨架朝自己站立方位移動(dòng)，導(dǎo)致其被東側(cè)貨架擠壓在西側(cè)貨架之間而受傷。

（二）間接原因

1．員工個(gè)人心理性因素未得到關(guān)注

事故傷者陳××，事發(fā)當(dāng)天因家庭變故因素，對(duì)個(gè)人情緒及注意力造成影響，單位在安排工作時(shí)未關(guān)注到此情況并穩(wěn)妥處置，導(dǎo)致陳××在操作天車時(shí)兩次出現(xiàn)誤操作使自己受到傷害。

2．危險(xiǎn)作業(yè)安全管理不規(guī)范

????洛陽北方玻璃技術(shù)股份有限公司雖然制定有《起重作業(yè)安全管理制度》，但并未真正做到全面落實(shí)，本次事故中，傷者陳××就未落實(shí)該制度規(guī)定的吊裝作業(yè)審批手續(xù)，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)未安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)管理。

3．主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)履職不到位

洛陽北方玻璃技術(shù)股份有限公司主要負(fù)責(zé)人，未嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)主要負(fù)責(zé)人的安全生產(chǎn)職責(zé)，單位安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控及隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制未有效運(yùn)行，基層班組作業(yè)活動(dòng)動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不全面，管控措施不到位，以致崗位員工缺乏風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，“無知者無畏”，一而再，再而三地連續(xù)違章作業(yè)引發(fā)事故。

4．直接管理人員安全生產(chǎn)履職不到位

洛陽北方玻璃技術(shù)股份有限公司鋼化設(shè)備事業(yè)部副總經(jīng)理作為管理層，對(duì)自身安全職責(zé)不掌握，未嚴(yán)格落實(shí)安全工作“五同時(shí)”要求，日常安全管理履職不到位，致使員工對(duì)崗位安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不全面、安全操作規(guī)程遵守不徹底、事故隱患排查治理不及時(shí)。

五、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題及事故責(zé)任單位、有關(guān)責(zé)任人員處理建議

（一）洛陽北方玻璃技術(shù)股份有限公司。對(duì)危險(xiǎn)作業(yè)安全管理不規(guī)范，未全面落實(shí)危險(xiǎn)作業(yè)安全管理制度，作業(yè)人員未經(jīng)審批從事危險(xiǎn)作業(yè)，未安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全管理，確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實(shí)。建議由澗西區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)該企業(yè)依法給予處理。

（二）洛陽北方玻璃技術(shù)股份有限公司主要負(fù)責(zé)人。安全履職不到位，致使公司安全管理工作不能滿足法規(guī)要求，對(duì)本公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程不落實(shí)失管失察，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由澗西區(qū)人民政府對(duì)主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行安全生產(chǎn)約談。

（三）洛陽北方玻璃技術(shù)股份有限公司鋼化設(shè)備事業(yè)部副總經(jīng)理。“三管三必須”履職不到位，日常安全管理缺失；對(duì)所屬部門危險(xiǎn)作業(yè)制度不落實(shí)失管失察，對(duì)本次事故負(fù)有管理責(zé)任，建議洛陽北方玻璃技術(shù)股份有限公司按照內(nèi)部規(guī)章制度進(jìn)行處理。

（四）事故受傷人員陳××。違反危險(xiǎn)作業(yè)管理規(guī)定，未經(jīng)審批，在現(xiàn)場(chǎng)無安全管理人員和安全措施的情況下，違章操作天車，在單獨(dú)操作天車過程中，因個(gè)人站位不當(dāng)且思想走神誤操作導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)本次事故負(fù)有直接責(zé)任，建議洛陽北方玻璃技術(shù)股份有限公司按照內(nèi)部規(guī)章制度進(jìn)行處理。

六、事故整改和防范措施

為防止類似事故再次發(fā)生，事故調(diào)查組結(jié)合調(diào)查的情況，針對(duì)事故中暴露的問題，提出如下建議措施：

（一）落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任

洛陽北方玻璃技術(shù)股份有限公司要深刻吸取本次事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，開展應(yīng)急演練，提高安全生產(chǎn)水平，確保安全生產(chǎn)。

（二）強(qiáng)化企業(yè)負(fù)責(zé)人安全發(fā)展理念

洛陽北方玻璃技術(shù)股份有限公司主要負(fù)責(zé)人要加強(qiáng)對(duì)安全生產(chǎn)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，樹牢安全發(fā)展理念，強(qiáng)化紅線意識(shí)、底線思維，加大安全生產(chǎn)投入，認(rèn)真落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，切實(shí)提高安全責(zé)任意識(shí)和企業(yè)本質(zhì)安全水平，杜絕此類事故再次發(fā)生。

（三）企業(yè)要加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制建設(shè)和實(shí)際運(yùn)行管理，堅(jiān)決杜絕建而不用

洛陽北方玻璃技術(shù)股份有限公司要在全公司范圍內(nèi)深入開展崗位作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)研判。企業(yè)要組織動(dòng)員各崗位特別是一線職工開展崗位“事故假想”和危險(xiǎn)作業(yè)“一備三查”（做好工作準(zhǔn)備，檢查知識(shí)技能，檢查工具裝備，檢查周邊環(huán)境），切實(shí)讓每名管理人員和操作人員知道可能遇到的安全風(fēng)險(xiǎn)，樹立安全第一的理念，養(yǎng)成良好作業(yè)習(xí)慣，堅(jiān)決糾正和避免違章指揮、違章作業(yè)和違反勞動(dòng)紀(jì)律的三違現(xiàn)象。

（四）加強(qiáng)員工安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)

洛陽北方玻璃技術(shù)股份有限公司要加大員工安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)力度，建立健全安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)檔案，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身安全生產(chǎn)權(quán)利義務(wù)，杜絕違章作業(yè)、冒險(xiǎn)作業(yè)和違反操作規(guī)程行為發(fā)生。

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 澗西區(qū)政府事故調(diào)查組

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 2023年6月6日

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