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一、事故概述和事故性質(zhì)認(rèn)定

2023年11月1日16時(shí)許，洛陽高新熱力有限公司在澗西區(qū)九都西路與龍鱗路交叉口(東北角非機(jī)動(dòng)車道上)一處熱力窨井實(shí)施排氣作業(yè)時(shí)，發(fā)生一起有限空間窒息事故，造成1人死亡。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）《河南省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》（省政府令第143號(hào)）等法律法規(guī)，洛陽市澗西區(qū)人民政府成立由區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)總工會(huì)、洛陽市公安局澗西分局、區(qū)城市管理局、瀛洲街道辦事處組成的事故調(diào)查組。同時(shí)聘請(qǐng)了建筑施工領(lǐng)域的專家參與事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、查閱資料、調(diào)查取證和科學(xué)分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位的處理建議。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故是一起因企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)、未落實(shí)地下有限空間作業(yè)審批制度、員工違章指揮、違章作業(yè)而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

二、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位概況

洛陽高新熱力有限公司前身為高新開發(fā)區(qū)供熱中心，成立于1998年8月13日，2011年11月改制為洛陽高新熱力有限公司；注冊(cè)資本1000萬元，公司法定代表人：王XX。公司地址：中國(guó)（河南）自由貿(mào)易試驗(yàn)區(qū)洛陽片區(qū)高新開發(fā)區(qū)芳澤路1號(hào)。公司類型為：有限責(zé)任公司（非自然人投資或控股的法人獨(dú)資）；經(jīng)營(yíng)范圍為：集中供熱；管道安裝；水電暖、儀器計(jì)量熱表安裝、維修；水暖建材、儀器計(jì)量熱表銷售（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。

洛陽高新熱力有限公司主要負(fù)責(zé)高新區(qū)轄區(qū)內(nèi)的集中供熱、管網(wǎng)敷設(shè)和換熱站建設(shè)工作，承擔(dān)著高新區(qū)管轄內(nèi)的企事業(yè)單位、居民小區(qū)的生產(chǎn)用汽和生活采暖供熱任務(wù)。

公司目前資質(zhì)證書有：建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書（建筑機(jī)電安裝工程專業(yè)承包叁級(jí)）、安全生產(chǎn)許可證等。

（二）事故發(fā)生單位安全管理情況

高新熱力公司現(xiàn)有員工98人，共設(shè)置8個(gè)部門，分別為：辦公室、財(cái)務(wù)部、生產(chǎn)運(yùn)行部、市場(chǎng)發(fā)展部、招標(biāo)采購(gòu)部、工程技術(shù)部、人力資源部、綜合部（安全環(huán)保部）、外設(shè)一個(gè)專家室。

公司成立有以法定代表人為組長(zhǎng)的安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組，小組辦公室設(shè)在綜合部（安全環(huán)保部），部長(zhǎng)兼辦公室主任。公司日常安全生產(chǎn)管理工作主要由綜合部（安全環(huán)保部）負(fù)責(zé)。公司制定有《安全生產(chǎn)管理制度匯編》，包括全員安全生產(chǎn)責(zé)任制度、安全教育培訓(xùn)制度、隱患排查治理制度、特種作業(yè)人員管理制度、有限空間作業(yè)管理制度等共計(jì)30多項(xiàng)安全管理規(guī)章制度。

公司安全生產(chǎn)管理模式：年初制定應(yīng)急演練、安全培訓(xùn)等工作計(jì)劃，全年按照計(jì)劃逐一實(shí)施。熱力工作分為采暖期和非采暖期，非采暖期工程建設(shè)比較多，要求在施工現(xiàn)場(chǎng)設(shè)置安全標(biāo)識(shí)、防護(hù)欄等明顯標(biāo)識(shí)。

公司有限空間作業(yè)流程：工作人員接到作業(yè)通知后，到生產(chǎn)運(yùn)行部填寫有限空間作業(yè)許可證，生產(chǎn)運(yùn)行部審批簽字后，再到綜合部（安全環(huán)保部）進(jìn)行審批。凡是涉及到有限空間作業(yè)，要求各部門嚴(yán)格履行審批制度，并報(bào)綜合部（安全環(huán)保部）存檔備查。

（三）事故發(fā)生經(jīng)過

2023年11月1日14時(shí)20分左右，洛陽高新熱力有限公司生產(chǎn)運(yùn)行部職工任X班組接到生產(chǎn)運(yùn)行部通知，要求他們對(duì)九都西路與龍鱗路交叉口（東北角）熱力窨井冷態(tài)運(yùn)行進(jìn)行排氣作業(yè)。排氣作業(yè)是指：每年供暖期開始前，在一次管網(wǎng)補(bǔ)水完畢由靜態(tài)轉(zhuǎn)為動(dòng)態(tài)運(yùn)行的過程中，熱力公司組織人員在管網(wǎng)高點(diǎn)進(jìn)行排氣，以便將管網(wǎng)中殘存的氣體排出，減輕對(duì)水循環(huán)的阻礙作用。

接到生產(chǎn)運(yùn)行部通知后，任X帶領(lǐng)生產(chǎn)運(yùn)行部員工李X、苗X、馬XX、李XX一行5人來到九都西路與龍鱗路交叉口（東北角）熱力窨井處，他們把井蓋打開先讓井室通風(fēng)，然后任X（未佩戴任何防護(hù)用具）下到井里打開排氣閥，接著任X上到地面等著管道排氣。過了一會(huì)，任X安排苗X、馬XX、李XX三個(gè)人去附近君悅藍(lán)庭等附近小區(qū)給用戶開閥、關(guān)閥。

苗X、馬XX、李XX3人駕車離開九都西路與龍鱗路交叉口（東北角）熱力窨井半個(gè)小時(shí)左右，任X和李X在井口聽到井里基本沒有排氣聲了，任X說下去關(guān)閥，李X說再等一會(huì)讓氣再跑一會(huì)。又過了一會(huì)，任X說差不多了，然后任X（未佩戴任何防護(hù)用具）下到井里去關(guān)閉閥門，關(guān)閥過程中任X突然暈倒在管道上。李X看到任X暈倒，連忙順爬梯下到管道邊，一手扶著爬梯、一手去拉任X衣服，沒有拉動(dòng)。李X從井里聞到一種說不清楚的奇怪氣味，他感覺自己腿有點(diǎn)發(fā)軟，渾身沒有力氣，急忙喊旁邊地面上的輔警把他拉上去。

16點(diǎn)04分，李X上來后急忙給公司生產(chǎn)運(yùn)行部部長(zhǎng)龐X打電話，說任師傅在井里出不來了。這時(shí)旁邊的輔警也打了120急救電話。

16點(diǎn)13分左右，東方醫(yī)院120救護(hù)車到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，120醫(yī)生詢問了李X的身體情況，李X說頭有點(diǎn)沉沉的，醫(yī)生急忙把李X扶到救護(hù)車上進(jìn)行吸氧治療。

16點(diǎn)25分左右，澗西區(qū)消防救援大隊(duì)太原路消防站人員接警趕到現(xiàn)場(chǎng)開展施救工作，16點(diǎn)34分左右救援人員成功將任X從井下救出，120醫(yī)護(hù)人員采取緊急救治措施后，用救護(hù)車把任X和李X送到東方醫(yī)院進(jìn)行救治。11月13日晚20時(shí)左右，任X病情惡化。11月13日晚20:40分，醫(yī)院宣布任X搶救無效死亡。

（四）事故現(xiàn)場(chǎng)情況

事故調(diào)查組于11月16日上午到事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)勘察，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查，事發(fā)熱力閥門井位于九都西路與龍鱗路交叉口東北角非機(jī)動(dòng)車道上（井內(nèi)壁長(zhǎng)2.5米、寬2.2米，井深3米，設(shè)有2個(gè)檢查井口；井內(nèi)熱力管道通徑為DN600，安裝有2個(gè)DN600截?cái)嚅y，2個(gè)DN20排氣閥。

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圖1 現(xiàn)場(chǎng)閥門井（事故井）外部情況

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圖2 現(xiàn)場(chǎng)閥門井（事故井）內(nèi)部情況

事故發(fā)生時(shí)，因施工單位正在此處施工，其施工圍擋占?jí)鹤×四蟼?cè)井口（見圖3，因井蓋被施工圍擋壓住，事故發(fā)生時(shí)未打開井蓋進(jìn)行雙向通風(fēng)）。事發(fā)熱力閥門井里需進(jìn)行排氣作業(yè)的閥門開關(guān)（見圖4）。?

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圖3 現(xiàn)場(chǎng)閥門井（事故井）外部情況

?? ???圖4 現(xiàn)場(chǎng)閥門井閥門開關(guān)（事故井）內(nèi)部情況

（五）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

1.事故造成的人員傷亡

事故造成1人死亡，死者任X，男，漢族，58歲，河南省洛陽市人，身份證號(hào)：4103XXXXXXXXXXXX57。系洛陽高新熱力有限公司生產(chǎn)運(yùn)行部職工，擔(dān)任代理班長(zhǎng)，負(fù)責(zé)售后服務(wù)與維修工作。洛陽高新熱力有限公司于2020年12月1日與任X簽訂了《勞動(dòng)合同書》。

2.事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約120萬元人民幣。

（六）其他情況

2023年11月1日天氣晴朗，最高氣溫28℃，最低氣溫15℃。

二、事故應(yīng)急處置及評(píng)估情況

（一）事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況

事故發(fā)生后任X現(xiàn)場(chǎng)同事李X當(dāng)即給洛陽高新熱力有限公司生產(chǎn)運(yùn)行部部長(zhǎng)龐X打電話報(bào)告事故情況，旁邊的施工保通人員也打了120急救電話。16點(diǎn)26分左右，洛陽高新熱力有限公司生產(chǎn)運(yùn)行部副部長(zhǎng)呂X、生產(chǎn)運(yùn)行部部長(zhǎng)龐X、公司總工羅XX、綜合部（安全環(huán)保部）部長(zhǎng)吳X先后趕到現(xiàn)場(chǎng)。

（二）事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置情況

2023年11月1日16時(shí)07分左右，澗西區(qū)消防救援大隊(duì)接到支隊(duì)指揮中心調(diào)派：龍鱗路九都西路交叉口1名男子在井下進(jìn)行維修作業(yè)時(shí)暈倒，情況緊急。接到調(diào)派任務(wù)后，澗西區(qū)消防救援大隊(duì)太原路消防站立即出動(dòng)3車14人前往現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行處置。

到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)了解情況后，太原路消防站現(xiàn)場(chǎng)指揮員立即指揮救援人員利用救援繩索把一瓶正壓式空氣呼吸器氣瓶放到井下進(jìn)行氧氣補(bǔ)充，采用有毒氣體檢測(cè)儀對(duì)井內(nèi)氣體進(jìn)行檢測(cè)，經(jīng)儀器檢測(cè)后發(fā)現(xiàn)井下氧氣含量過低，僅有14%，未發(fā)現(xiàn)其它有毒氣體。現(xiàn)場(chǎng)指揮員隨即安排1名消防救援人員佩戴空氣呼吸器攜單杠梯和救援繩索下井救援，5分鐘后，任X被成功救出，立即移交現(xiàn)場(chǎng)120醫(yī)護(hù)人員。

（三）醫(yī)療救治和善后情況

11月13日晚20時(shí)左右，任X病情惡化。11月13日晚20:40分，醫(yī)院宣布任X搶救無效死亡。

后續(xù)，洛陽高新熱力有限公司與死者家屬協(xié)商善后事宜。

（四）事故應(yīng)急處置評(píng)估

綜上，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員在事故發(fā)生后及時(shí)向相關(guān)負(fù)責(zé)人上報(bào)事故，現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人及相關(guān)管理人員能按應(yīng)急預(yù)案要求逐級(jí)上報(bào)事故；相關(guān)部門接到事故報(bào)告后應(yīng)急響應(yīng)程序正確，現(xiàn)場(chǎng)處置適當(dāng)。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

經(jīng)詢問有關(guān)證人、現(xiàn)場(chǎng)指認(rèn)、現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、查閱現(xiàn)場(chǎng)相關(guān)資料、醫(yī)院診斷記錄等情況進(jìn)行綜合分析論證，認(rèn)定該起事故的直接原因?yàn)椋焊咝聼崃旧a(chǎn)運(yùn)行部職工任X在九都西路與龍鱗路交叉口(東北角非機(jī)動(dòng)車道上)熱力窨井實(shí)施排氣作業(yè)時(shí)，未嚴(yán)格遵守地下有限空間作業(yè)“先通風(fēng)，再檢測(cè)，后作業(yè)”的原則，在未采取任何安全防范措施的情況下，盲目進(jìn)入有限空間進(jìn)行排氣作業(yè)，因作業(yè)環(huán)境缺氧，導(dǎo)致窒息死亡。

（二）事故相關(guān)檢驗(yàn)檢測(cè)和鑒定情況

2023年11月17日，洛陽高新熱力有限公司委托洛陽黎明檢測(cè)服務(wù)有限公司對(duì)發(fā)生事故的熱力閥門井內(nèi)氣體進(jìn)行了采樣檢測(cè)。檢測(cè)結(jié)果顯示發(fā)生事故的熱力閥門井內(nèi)未檢出硫化氫、一氧化碳等有毒有害氣體；熱力閥門井內(nèi)甲烷含量約1.7mg/m³，氧氣含量約20%。

經(jīng)技術(shù)組綜合分析，發(fā)生事故的熱力閥門井屬于有限空間，自然通風(fēng)不良，易造成有毒有害、易燃易爆物質(zhì)積聚或者氧氣含量不足，作業(yè)人員不能長(zhǎng)時(shí)間在井內(nèi)工作，經(jīng)檢測(cè)在該熱力閥門井內(nèi)未檢出有毒有害氣體，排除任X因有毒有害氣體中毒死亡的可能。由于井下氣體氧含量原本不足，作業(yè)時(shí)未同時(shí)打開兩個(gè)井蓋進(jìn)行通風(fēng)，也未進(jìn)行氣體檢測(cè)即下井作業(yè)，隨后又打開排氣閥排氣，管道內(nèi)積存的缺氧氣體（熱力管道內(nèi)積存的氣體氧氣含量較低）排出，造成井內(nèi)氧含量短時(shí)間內(nèi)急劇降低導(dǎo)致任X、李X缺氧暈倒。

（三）其他可能因素排除

????通過事故現(xiàn)場(chǎng)勘查、詢問和事故現(xiàn)場(chǎng)分析，排除人為故意破壞、突發(fā)災(zāi)害因素等影響。

（四）間接原因分析

洛陽高新熱力有限公司執(zhí)行國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)不嚴(yán)格，未開展安全生產(chǎn)雙重預(yù)防體系建設(shè)工作。對(duì)《河南省地下有限空間作業(yè)安全管理辦法》學(xué)習(xí)落實(shí)不到位，存在僥幸心理，未嚴(yán)格執(zhí)行文件要求。沒有制定《地下有限空間作業(yè)管理臺(tái)賬》《地下有限空間作業(yè)專項(xiàng)預(yù)案》，沒有開展應(yīng)急演練。開展有限空間作業(yè)未嚴(yán)格執(zhí)行審批報(bào)備程序，安全防護(hù)設(shè)備配備不到位。安全教育培訓(xùn)制度落實(shí)不認(rèn)真，安全交底工作流于形式。

四、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

（一）因在事故中死亡免于追究責(zé)任人員

任X，作為班組負(fù)責(zé)人，安全意識(shí)淡薄，開展有限空間作業(yè)未按要求進(jìn)行審批報(bào)備，在地下有限空間作業(yè)中未按規(guī)定佩戴安全防護(hù)用具，違章指揮、違章作業(yè)，對(duì)本起事故負(fù)直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，建議不予追究其責(zé)任。

（二）事故有關(guān)責(zé)任單位處理建議

洛陽高新熱力有限公司。安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，組織員工開展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不深入，對(duì)員工開展有限空間作業(yè)不審批報(bào)備、不佩戴安全防護(hù)用具情況失管，導(dǎo)致事故發(fā)生。建議澗西區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)該企業(yè)依法給予處理。

五、事故整改和防范措施

（一）洛陽高新熱力有限公司要深刻汲取事故教訓(xùn)，切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任。一要認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制和各項(xiàng)規(guī)章制度、操作規(guī)程,確保作業(yè)人員掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)；二要加大安全生產(chǎn)投入，健全安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，增加安全生產(chǎn)專職人員，為從業(yè)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品；三要強(qiáng)化安全教育和培訓(xùn)，切實(shí)提高作業(yè)人員安全意識(shí)，具備必要的安全知識(shí)，如實(shí)告知工作場(chǎng)所和崗位存在的安全風(fēng)險(xiǎn)；四要加強(qiáng)施工全過程管理和監(jiān)督檢查，強(qiáng)化有限空間作業(yè)安全管理，加大安全隱患排查力度，對(duì)于違章行為及時(shí)制止、及時(shí)整改，消除施工現(xiàn)場(chǎng)安全隱患。

（二）澗西區(qū)城市管理局要嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)行業(yè)監(jiān)管責(zé)任，加大對(duì)本行業(yè)領(lǐng)域違法違規(guī)行為的懲戒力度，督促指導(dǎo)企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。要對(duì)照《河南省地下有限空間作業(yè)安全管理辦法》，組織開展涉及地下有限空間作業(yè)專項(xiàng)檢查，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題隱患，做到整改責(zé)任、整改措施、整改時(shí)限、整改資金和應(yīng)急預(yù)案“五落實(shí)”，杜絕此類事故再次發(fā)生。

????（三）全區(qū)各類涉及地下有限空間作業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位要按照《河南省地下有限空間作業(yè)安全管理辦法》要求，對(duì)地下有限空間作業(yè)進(jìn)行辨識(shí)分析，建立有限空間作業(yè)臺(tái)賬；針對(duì)有限空間作業(yè)中的危險(xiǎn)有害因素，制定相應(yīng)的防范措施；要嚴(yán)格執(zhí)行地下有限空間作業(yè)審批制度和“先通風(fēng)、再檢測(cè)、后作業(yè)”的作業(yè)規(guī)定；要制定有限空間作業(yè)應(yīng)急預(yù)案，配備必要的應(yīng)急防護(hù)裝備，開展針對(duì)性的應(yīng)急演練；要加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)護(hù)，杜絕盲目施救；要加大教育培訓(xùn)力度，確保企業(yè)管理人員、作業(yè)人員掌握有限空間作業(yè)安全知識(shí)和應(yīng)急救援方法；要采取多種形式和途徑大力普及有限空間作業(yè)安全常識(shí)，努力營(yíng)造關(guān)注有限空間作業(yè)安全的濃厚氛圍。